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BSG entscheidet zur Aufwandspauschale

Ein aktuelles Urteil des Bundessozialgerichts führt dazu, dass die Krankenkassen vermehrt die in der Vergangenheit gezahlten Aufwandspauschalen von den Krankenhäusern zurückfordern. Es gibt eine Abwehrstrategie.

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Rechtsanwältin Sylvia Köchling
Rechtsanwältin Sylvia Köchling
Fachanwältin für Medizinrecht
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Nachdem die schriftliche Urteilsgründe des Bundessozialgerichts (BSG) vom 25. Oktober 2016 (Az: B 1 KR 16/16 R) zur Aufwandspauschale bei "sachlich-recherischer Richtigkeitsprüfung" vorliegen, sehen sich Krankenhäuser den Forderungen der Krankenkassen auf Rückzahlung der in den Jahren 2012 bis 2015 gezahlte Aufwandspauschale von 300 Euro ausgesetzt. Dem Urteil des BSG lag folgender Sachverhalt zugrunde.

Der Fall

Das klagende Krankenhaus hatte der beklagten Krankenkasse für die stationäre Behandlung eines Versicherten einen Betrag von knapp 4.000 Euro berechnet. Die Krankenkasse beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung, ob die angegebenen Prozeduren korrekt kodiert worden waren. Der MDK forderte von dem Krankenhaus den ausführlichen Entlassungs- und OP-Bericht an und sah die Prozeduren als korrekt an. Daraufhin forderte das Krankenhaus von der Krankenkasse die Zahlung der Aufwandspauschale von 300 Euro. Als die Krankenkasse nicht zahlte, erhob das Krankenhaus Zahlungsklage.

Das Sozialgericht (SG) Detmold gab der Klage statt und verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung der 300 Euro.

Hiergegen legte die Krankenkasse Sprungrevision zum BSG an. Das BSG "kassierte" das Urteil des SG Detmold und wies die Zahlungsklage des Krankenhauses ab.

Das Urteil des BSG

Das BSG sieht die Voraussetzungen für die Zahlung einer Aufwandspauschale deshalb als nicht erfüllt an, weil die Krankenkassen die Aufwandspauschale nur im Fall einer (erfolglosen) Auffälligkeitsprüfung, nicht aber im Fall einer sog. "sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung" zu zahlen haben. § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V, der die Zahlung der Aufwandspauschale regelt, gelte nur für die Auffälligkeitsprüfung.

Das BSG unterscheidet damit zwischen einer Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit wegen Unwirtschaftlichkeit und einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und spricht sogar von einem "Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit". Leider definiert das BSG diese Prüfungsart nicht, sondern grenzt sie negativ von der Auffälligkeitsprüfung ab. Letztere diene der medizinischen Bewertung der durchgeführten Maßnahmen (Beispiel: Verweildauerprüfung), während die Krankenkassen mit der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung das abrechnungsrelevante Behandlungsgeschehen und die Einhaltung der maßgeblichen Abrechnungsregeln prüfen lassen (Beispiel: Prüfung auf Kodierfehler).

Die konkrete Zielrichtung des Prüfauftrages der Krankenkasse sei nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen zu ermitteln. Hier ging es der Krankenkasse um die Klärung, ob das Krankenhaus die Vorgaben der Kodierrichtlinien beachtet hatte. Dabei handelt es sich um eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung.

Aktuelle Rechtslage

Mit dem Inkrafttreten des Krankenhausstrukturgesetzes zum 1. Januar 2016 ist die Rechtslage zur MDK-Prüfung geändert worden. § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V stellt nun klar, dass unter einer Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses jede Prüfung zu verstehen ist, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Für alle Behandlungsfälle ab dem 1. Januar 2016 gilt daher folgende Rechtslage: Hat die MDK-Prüfung zu keiner Abrechnungsminderung geführt, schuldet die Krankenkasse die Aufwandspauschale, unabhängig davon, ob es sich um eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung oder eine Auffälligkeitsprüfung handelt. Leider hat das BSG entschieden, dass diese neue Rechtslage keine Rückwirkung hat.

Konsequenzen für die Praxis

Die Krankenkassen verlangen nun von den Krankenhäusern die Rückzahlung der in der Vergangenheit, und zwar in den Jahren 2015 und früher, gezahlten Aufwandspauschalen. Dem sollte das Krankenhaus mit folgender Abwehrstrategie begegnen:

Zunächst ist zu prüfen, ob die Forderung verjährt ist. Die in 2012 gezahlten Aufwandspauschalen können nämlich heute nicht mehr zurückgefordert werden, da diese Rückforderungsansprüche wegen des Ablaufs der vierjährigen Verjährungsfrist am 31. Dezember 2016 verjährt sind. Das Krankenhaus sollte sich daher auf die Einrede der Verjährung berufen.

Heute können nur die in den Jahren 2013 bis 2015 gezahlten Aufwandspauschalen zurückgefordert werden. Einem entsprechenden Rückforderungsverlangen sollte das Krankenhaus den Einwand der sog. unzulässigen Rechtsausübung entgegenhalten und sich insofern auf ein rechtskräftiges Urteil des SG Stralsund vom 10. August 2012 (Az: S 3 KR 181/11) berufen, mit dem das Gericht entschieden hat, dass die Rückforderung einer vorbehaltlos gezahlten Aufwandspauschale nicht mit dem Grundsatz von Treu und Glauben vereinbar ist.

Gerne unterstützen wir Sie in einem Sozialgerichtsverfahren gegen die Krankenkassen.

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