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Brisante BSG-Urteile zur neurologischen Komplexbehandlung

Mit zwei Urteilen vom 19. Juni 2018 hat sich das Bundessozialgericht (BSG) zu den Voraussetzungen einer „höchstens halbstündigen Transportentfernung“, ein Mindestmerkmal der neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, geäußert. Diese Rechtsprechung ist für Krankenhäuser mit neurologischen Abteilungen äußerst brisant.

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Rechtsanwältin Sylvia Köchling
Rechtsanwältin Sylvia Köchling
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Mit zwei Urteilen vom 19. Juni 2018 (Az: B 1 KR 38/17 R und B 1 KR 39/17 R) hat sich das Bundessozialgericht (BSG) zu den Voraussetzungen einer „höchstens halbstündigen Transportentfernung“, welche ein Mindestmerkmal der neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls ist, geäußert. Die Urteile haben erhebliche Auswirkungen für Krankenhäuser mit neurologischen Abteilungen.

Sachverhalt

In einem Fall hatte das BSG darüber zu entscheiden, ob die klagende Krankenhausträgerin, die in Daun/Eifel eine auf die Behandlung des akuten Schlaganfalls spezialisierte Einheit betreibt, im Jahr 2014 den OPS-Kode 8-98b (andere neuroglogische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls; heute OPS 8-981) kodieren durfte. Die in der Einheit behandelten Schlaganfallpatienten der Klägerin waren zur Durchführung neurochirurgischer Notfalleingriffe sowie gefäßchirurgischer und interventionell-neurologischer Behandlungsmaßnahmen mit dem Rettungshubschrauber in ein Krankenhaus, mit dem die Klägerin kooperierte, nach Trier verlegt worden.

Die Krankenkassen vertraten die Auffassung, dass die Klägerin zu Unrecht den OPS-Kode 8-98b kodiert habe, da sie nicht das Strukturmerkmal der grundsätzlich "höchstens halbstündigen Transportentfernung“ zum Kooperationspartner erfülle. Daher habe die Klägerin nur Anspruch auf geringer vergütete Fallpauschalen, weshalb die Krankenkassen unstreitige Rechnungsbeträge der Klägerin für andere Behandlungsfälle kürzte.

Die Urteile des BSG

Das BSG gab den Krankenkassen Recht und entschied, dass das Krankenhaus durch die Kooperation mit dem Trierer Krankenhaus die notwendigen Mindestvoraussetzungen eines unmittelbaren Zugangs zu neurochirurgischen Notfalleingriffen nicht erfülle, da das Krankenhaus in Daun nicht in der Lage war, die erforderliche „höchstens halbstündige Transportentfernung“ unter Verwendung des schnellstmöglichen Transportmittels grundsätzlich, also regelhaft jederzeit einzuhalten.

Laut dem Terminbericht des BSG beginnt der Halbstunden-Zeitraum mit der Entscheidung, ein Transportmittel anzufordern und endet mit der Übergabe des Patienten an die behandelnde Einheit des Kooperationspartners. Bei Dunkelheit dauerte diese Rettungstransportzeit auch unter Einsatz eines Rettungshubschraubers als schnellstmöglichem Transportmittel wesentlich länger als eine halbe Stunde. Aus diesem Grunde habe die Klägerin den OPS-Kode 8-98b nicht kodieren dürfen, was Auswirkungen auf die zu vergütende Fallpauschale hat.

Auswirkungen in der Praxis

Obwohl die Urteilsgründe noch nicht schriftlich vorliegen, haben vereinzelte Krankenkassen bereits Einbehalte vorgenommen. Vorreiter ist derzeit die BARMER. Es ist nicht auszuschließen, dass andere Krankenkassen folgen werden.

Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG ist nämlich die Leistungslegende eines OPS-Kodes streng am Wortlaut auszulegen. Wenn die Mindestmerkmale eines OPS-Kodes nicht erfüllt sind, darf dieser nicht kodiert und die DRG, die sich bei Kodierung des jeweiligen OPS-Kodes ergibt, nicht abgerechnet werden. Bei fehlerhafter Kodierung können die Krankenkassen die zuviel gezahlte Vergütung zurückfordern bzw. die Aufrechnung erklären.

Praxistipps

Betroffene Krankenhäuser sollten gegen etwaige Einbehalte der Krankenkassen Zahlungsklage beim Sozialgericht erheben. Im Sozialgerichtsprozess wird es entscheidend darauf ankommen, wie der Zeitraum von 30 Minuten berechnet wird. Laut dem Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) beziehen sich die 30 Minuten nur auf die Zeit, in der sich der Patient in dem Transportmittel befindet. Das BSG berechnet den Zeitaum offenbar anders.

Außerdem muss künftig bei der Kodierung auf die genaue Einhaltung der Leistungslegende geachtet werden. Daher geben wir nachfolgend den genauen Wortlaut des OPS-Kodes 8-981 "Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls", der die sog. Transportentfernung regelt, wörtlich wieder:

"Das Strukturmerkmal ist erfüllt, wenn die halbstündige Transportentfernung unter Verwendung des schnellstmöglichen Transportmittels (z.B. Hubschrauber) grundsätzlich erfüllbar ist. Wenn der Transport eines Patienten erforderlich ist und das Zeitlimit nur mit dem schnellstmöglichen Transportmittel eingehalten werden kann, muss dieses auch tatsächlich verwendet werden. Wenn ein Patient transportiert wurde und die halbe Stunde nicht eingehalten werden konnte, darf der Kode nicht angegeben werden."

Wir werden das Thema noch einmal aufgreifen, sobald die schriftliche Urteilsgründe vorliegen.

 

 

 

 

 

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