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Entgeltkürzungen nach § 115 SGB XI

Am 22.12.2017 wurde die „Vereinbarung nach § 115 (3b) SGB XI über das Verfahren zur Kürzung der Pflegevergütung nach Abs. 3 und 3a“ durch eine einvernehmliche Einigung im Qualitätsausschuss (§ 113b SGB XI) beschlossen.

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Dipl.-Kfm. Andreas Kamp
Dipl.-Kfm. Andreas Kamp
Geschäftsführer der
BPG Unternehmensberatungsgesellschaft

0251 - 41832-0
a.kamp@bpg-muenster.de

Zum Hintergrund

Die Einhaltung einer vertraglich festgelegten Personalbesetzung ist aus Sicht des Gesetzgebers ein wesentliches Element, um die bestmögliche Versorgungsqualität für die pflegebedürftigen Bewohner in Pflegeeinrichtungen zu gewährleisten. Kommt es zu Pflichtverletzungen, die zu Qualitätsmängeln führen, räumt § 115 Abs. 3 SGB XI Pflegebedürftigen und Kostenträgern einen Anspruch auf Kürzung der Pflegevergütung für den Zeitraum der Pflichtverletzung ein.

Das Bundessozialgericht urteilte dazu am 12.09.2012 (Az.: B 3 P 5/11 R) im Wesentlichen folgendes:

  1. Mit der rückwirkenden Kürzung der Pflegevergütung kann grundsätzlich nur die Verletzung gesetzlicher oder vertraglicher Pflichten geahndet werden, die zu Qualitätsmängeln bei der Pflege geführt haben.
  2. Qualitätsmängel werden unwiderlegbar vermutet, wenn ein Personalabgleich ergeben hat, dass die vereinbarte Personalausstattung über mehrere Monate hinweg um jeweils mindestens 8 v.H. unterschritten worden ist oder ein Heimträger die vereinbarte Personalausstattung planmäßig und zielgerichtet nicht bereitstellt.

Das bedeutet: Bei einer rechnerischen personellen Unterdeckung können nicht ohne Weiteres die Vergütungen gekürzt werden, sondern für den gesamten Kürzungszeitraum müssen Qualitätsmängel hinreichend nachgewiesen werden.

Gleichermaßen hat das BSG aber auch klargestellt, dass für einen Personalabgleich konkrete Regelungen zur Durchführung in den Landesrahmenverträgen festgelegt werden müssen.

 

Aktuelle Entwicklung in NRW

Am 22. Dezember 2017 wurden für NRW im Qualitätsausschuss (§ 113 b SGB XI) mit der „Vereinbarung nach §115 Abs. 3b SGB XI über das Verfahren zur Kürzung der Pflegevergütung nach Abs. 3 und 3a“ erstmals die Rahmenbedingungen abgesteckt, die künftig für Entgeltkürzungen als Konsequenz aus Personalmengen- und Personalkostenunterschreitungen durch die Träger der Pflegeeinrichtungen gelten sollen. 

(Rückwirkende) Entgeltkürzungen drohen den Einrichtungsträgern in NRW zukünftig insbesondere dann, wenn mindestens einer der folgenden drei Punkte erfüllt ist und zu gewichtigen Qualitätseinbußen in der Pflege geführt hat:

  1. Planmäßige und zielgerichtete Unterschreitung der Personalausstattung
  2. Nicht nur vorübergehende Unterschreitung der Personalausstattung
  3. Nichtzahlung der vereinbarten Gehälter

Unter den Punkten 1 und 2 wird angenommen, dass sich Einrichtungsträger mithilfe einer andauernden Unterschreitung der Vorgaben bezogen auf die Personalmenge gezielt Vorteile gewähren wollen, um ihre Gewinnmarge zu steigern, und dabei Qualitätsmängel in der Pflege in Kauf nehmen. Temporäre und natürliche Unregelmäßigkeiten hingegen werden nicht in den Personalmengenabgleich einbezogen, der angeordnet wird, sobald Hinweise auf eine Unterschreitung der Personalvorgaben nach Durchführung der Qualitätsprüfungen durch den MDK oder den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. gegeben sind.

Punkt 3 betont die Anordnung einer Vergütungskürzung, wenn den Mitarbeitern der Pflegeeinrichtung eine von den Pflegesatzverhandlungen nach unten abweichende Vergütung gezahlt wird. Dabei ist allerdings die Prospektivität der verhandelten Gehälter zu berücksichtigen, sodass geringfügige Abweichungen zu tolerieren sind.

Die für NRW gültige Vereinbarung lässt leider wesentliche Fragestellungen offen, die für ein geordnetes Verfahren zur Entgeltkürzung – auch aus Sicht des BSG – unerlässlich sind. Denn weder das Verfahren zur Durchführung eines Personalabgleichs ist beschrieben noch die Maßgrößen zur Höhe der Entgeltkürzung sind beschrieben.

Grundsätzlich führt die Vereinbarung allerdings zu steigenden Nachweisanforderungen für die Einrichtungsträger. Denn zukünftig sollten Belegungs- und Personaleinsatzdaten sowie finanzielle Daten in einem systematischen Personalcontrolling gesammelt sowie Gründe für und Maßnahmen gegen eventuelle Abweichungen von den Personalvorgaben genau dokumentiert werden. Einrichtungsträger können Kürzungen insofern vorbeugen, als dass sie Anpassungen in ihren bestehenden internen Steuerungsinstrumenten vornehmen, die überzeugende Nachweise ermöglichen, um mögliche Unterschreitungen zu rechtfertigen.

Die BPG Unternehmensberatung steht Ihnen gerne als Ansprechpartner zur Verfügung und unterstützt Sie bei allen Fragen rund um das Thema Pflegesätze, Personalcontrolling und weiterer Steuerungsinstrumente.

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