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Zur Schadensersatzpflicht eines Krankenhauses gegenüber einer Krankenkasse

Verletzt ein Krankenhaus das Wirtschaftlichkeitsgebot, kann es sich gegenüber der Krankenkasse schadensersatzpflichtig machen.

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Rechtsanwältin Sylvia Köchling
Rechtsanwältin Sylvia Köchling
Fachanwältin für Medizinrecht
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Die Vorschriften des BGB zum Schadensersatz wegen Pflichtverletzung gelten laut einem Urteil des Sozialgerichts (SG) Duisburg vom 14. Februar 2020 (Az: S 44 KR 379/17) auch im Rechtsverhältnis zwischen dem Krankenhausträger und der Krankenkasse. Ein Krankenhaus kann daher zur Zahlung von Schadensersatz verpflichtet sein, wenn es durch Verlegung eines Patienten in ein anderes Krankenhaus seine Pflicht zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots verletzt.

Der Fall

Das beklagte Krankenhaus ist ein zugelassenes Plankrankenhaus in NRW mit der Fachabteilung Geriatrie. Es hatte einen Patienten vor dessen Entlassungsfähigkeit zur geriatrischen Weiterbehandlung in ein anderes Krankenhaus (nachfolgend: aufnehmendes Krankenhaus) verlegt. Für die geriatrische Behandlung in dem beklagten Krankenhaus zahlte die Krankenkasse einen Betrag von ca. 5.000 € und für die stationäre geriatrische Weiterbehandlung in dem aufnehmenden Krankenhaus einen Betrag von ca. 7.500 € zuzüglich Transportkosten für die Verlegung des Versicherten in Höhe von ca. 100 €.

Der eingeschaltete MDK stellte fest, dass es keine medizinischen Gründe für die Verlegung des Versicherten in das aufnehmende Krankenhaus gegeben habe. Die geriatrische Komplexbehandlung hätte vollständig in dem beklagten Krankenhaus durchgeführt werden können.

Daraufhin verklagte die Krankenkasse das Krankenhaus auf Zahlung von Schadensersatz und begründet die Klage damit, dass bei einer durchgehenden Behandlung des Versicherten in dem beklagten Krankenhaus nur Kosten in Höhe von ca. 9.000 € angefallen wären. Die Differenz zu den tatsächlich angefallenen Kosten von ca. 12.500 € zuzüglich der Kosten für den Verlegungstransport von 100 €, insgesamt also 3.600 €, sei der Krankenkasse als Schaden entstanden.

Das Urteil

Das SG Duisburg gab der Krankenkasse Recht und verurteilte die Beklagte zur Zahlung von Schadensersatz.

Zur Begründung wird ausgeführt, dass die stationäre Behandlung Versicherter in zugelassenen Krankenhäusern zwischen dem Krankenhausträger und der Krankenkasse ein gesetzliches, öffentlich-rechtliches Schuldverhältnis begründe, auf das die Vorschriften des BGB (hier: §§ 280 Abs. 1, 249 Satz 1 BGB) anzuwenden seien.

Die Vorschriften des BGB über den Schadensersatz wegen Pflichtverletzung seien neben der Fallpauschalenverordnung entsprechend anwendbar, da Letztere nur Abrechnungsmodalitäten (das sog. "Wie" der Vergütung) enthielten. Der Schadensersatzanspruch bestehe daneben, da Gegenstand eines Schadensersatzanspruches der Ausgleich von sich aus einem Schuldverhältnis ergebenden materiellen Einbußen aufgrund schuldhafter Pflichtverletzung sei.

Gemäß § 280 Abs. 1 BGB könne der Gläubiger, wenn der Schuldner eine Pflicht aus dem Schuldverhältnis schuldhaft verletzt, Ersatz des hierdurch entstehenden Schadens verlangen.

Die Pflichtverletzung des beklagten Krankenhauses bestehe darin, dass dieses durch die Verlegung des Versicherten vor dessen Entlassungsfähigkeit gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen habe. Das beklagte Krankenhaus habe einen Versorgungsauftrag für den Bereich der Geriatrie. Es habe Kapazitäten für die geriatrische Komplexbehandlung des Versicherten gehabt, zumindest habe es das Fehlen von Kapazitäten nicht substantiiert vorgetragen.

Das Krankenhaus trage als Schuldner die Darlegungs- und Beweislast für das Nichtvertretenmüssen der Pflichtverletzung. Die Tatsache, dass es sieben andere Patienten der klagenden Krankenkasse zum Verlegungszeitpunkt aufgenommen hatte, spreche dafür, dass das beklagte Krankenhaus durchaus noch freie Kapazitäten hatte. Somit habe kein sachlicher Grund für die Verlegung bestanden.

Die Rechtsfolge des Schadensersatzanspruches ergebe sich aus einer entsprechenden Anwendung des § 249 Satz 1 BGB. Danach habe derjenige, der zum Schadensersatz verpflichtet ist, den Zustand herzustellen, der bestehen würde, wenn der zum Ersatz verpflichtende Umstand nicht eingetreten wäre. Ohne die pflichtwidrige Verlegung hätte die klagende Krankenkasse nur einen Betrag von ca. 9.000 € für die stationäre Behandlung des Versicherten zahlen müssen. Die Kosten des aufnehmenden Krankenhauses wären nicht entstanden, ebensowenig die Kosten des Verlegungstransports. Aus diesem Grund müsse das Krankenhaus der Krankenkasse die Differenz zwischen den tatsächlich entstandenen Kosten und den Kosten, die ohne die Verlegung entstanden wären, erstatten.

Konsequenzen für die Praxis

Im konkreten Fall hatte das Krankenhaus weitere Versicherte der klagenden Krankenkasse aufgenommen, woraus das Gericht schloss, dass durchaus noch freie Kapazitäten in der Geriatrie des verlegenden Krankenhauses vorhanden waren. Bei der Verlegung eines Patienten vor dessen Entlassungsfähigkeit in ein Krankenhaus mit demselben Versorgungsauftrag sollte das verlegende Krankenhaus daher sehr genau dokumentierten, dass es keine ausreichenden Kapazitäten mehr für die Weiterbehandlung des zu verlegenden Patienten hat. Wenn dennoch Patienten mit demselben Krankheitsbild aufgenommen werden, wird die Argumentation gegenüber der Krankenkasse sehr schwierig.

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