Bild: Steine

Erfahrung schafft Vertrauen

Krankenkasse kann Einleitung der MDK-Prüfung anzeigen

Die Anzeige an ein Krankenhaus über die Einleitung einer MDK-Prüfung nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V muss nicht zwingend durch den MDK erfolgen.

Ihr Ansprechpartner

Rechtsanwältin Sylvia Köchling
Rechtsanwältin Sylvia Köchling
Fachanwältin für Medizinrecht
0251 - 48204-16
s.koechling@bpg-muenster.de

Die Anzeige an ein Krankenhaus über die Einleitung einer MDK-Prüfung nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V muss nicht zwingend durch den MDK erfolgen. Auch die Krankenkasse kann laut einem aktuellen Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 27. November 2014 (Az: B 3 KR 7/13 R) das Krankenhaus über die Einleitung eines MDK-Prüfverfahrens informieren.

Der Fall

Das Krankenhaus wurde innerhalb der Sechswochenfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V durch die Krankenkasse über die Beauftragung des MDK und das Auftragsdatum informiert. Zugleich wurde die „Auffälligkeit“ der Abrechnung (Schlüssel 204 = DRG I 32 E, sekundäre Fehlbelegung, Notwendigkeit/Dauer präoperativer Tag) benannt und über die Notwendigkeit einer Krankenhausbegehung unterrichtet, die vom MDK nach Terminabstimmung durchgeführt werde. Im Rahmen der Klinikbegehung durch den MDK lehnte das Krankenhaus die Vorlage der Behandlungsdokumentation zur Einsichtnahme ab, weil die sechswöchige Frist für die Anzeige des Prüfverfahrens nicht eingehalten worden sei. Ein Prüfauftrag könne wirksam nur durch den MDK selbst angezeigt werden.

Daraufhin verklagte die Krankenkasse den Krankenhausträger auf Herausgabe der Behandlungsdokumentation an den MDK. Das SG Hamburg und das LSG Hamburg gaben dem Krankenhaus Recht. Das BSG beurteilte die Rechtsfrage anders und verurteilte das Krankenhaus unter Aufhebung der vorinstanzlichen Urteile zur Herausgabe der Behandlungsdokumentation an den MDK. 

Das Urteil des BSG

Nach Ansicht des 3. Senats des BSG sei die Erstellung und Absendung der Prüfanzeige durch den MDK keine Voraussetzung für die fristwahrende Wirkung der Anzeige. Dabei nimmt der 3. Senat des BSG Bezug auf die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG, der in seinem Urteil vom 17. Dezember 2013 (Az: B 1 KR 14/13 R) die Auffassung vertritt, dass eine Prüfanzeige wirksam auch durch die Krankenkasse selbst erteilt werden kann. Zur Begründung führt der 1. Senat aus, dass § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V mit der Prüfanzeige des MDK gegenüber dem Krankenhaus lediglich den Regelfall abbilde und ein anderes Vorgehen nicht ausschließe. Hierfür gäbe es auch keine Sachgründe. Es sei daher zulässig, dass sich die Krankenkasse direkt an das Krankenhaus wende und ihm einen dem MDK erteilten Prüfauftrag fristwahrend anzeige.

Dieser Auffassung des 1. Senats hat sich nun der 3. Senat angeschlossen und ergänzend darauf hingewiesen, dass die Krankenkasse als „Herrin“ des Verfahrens über Erteilung, Erweiterung, Beschränkung und Beendigung eines Prüfauftrags entscheide, weshalb sie auch selbst die Prüfanzeige übernehmen könne. Es reiche grundsätzlich aus, dass die Krankenkasse dem MDK einen Prüfauftrag erteile und sogleich dem Krankenhaus eine Mitteilung hierüber zuleite sowie dabei den Inhalt des Prüfauftrags bekanntgebe, was z. B. durch die Beifügung einer Abschrift des Prüfauftrags geschehen könne.

Konsequenzen für die Praxis

Die Sechswochenfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V wird mit dem Eingang des Rechnungsdatensatzes bei der Krankenkasse in Gang gesetzt. Innerhalb dieser Frist hat die Krankenkasse die Prüfung einzuleiten und der MDK dem Krankenhaus die Prüfung anzuzeigen. Die Beauftragung des MDK und die Anzeige beim Krankenhaus müssen somit kumulativ innerhalb der Sechswochenfrist erfolgen. Prüfungen, die nach Ablauf dieses Zeitraums dem Krankenhaus angezeigt werden, sind nicht zulässig. Die Krankenkasse kann keine Einwendungen mehr gegen die Rechnung des Krankenhauses erheben und das Krankenhaus kann die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den MDK verweigern, weil die Sechswochenfrist eine Ausschlussfrist ist. Der Ablauf dieser Frist wirkt wie ein Beweisverwertungsverbot.

Leider entscheidet der 3. Senat des BSG gegen den eindeutigen Gesetzeswortlaut und argumentiert wie folgt mit dem Sinn und Zweck der Norm: „Die Regelung hat den Zweck, dem Krankenhaus innerhalb der Sechswochenfrist Gewissheit darüber zu verschaffen, ob die Krankenkasse eine Abrechnung als endgültig akzeptiert oder eine Überprüfung durch die Krankenkasse und den MDK beabsichtigt ist. Dabei ist es für das Krankenhaus ohne Bedeutung, ob es von einer beabsichtigten Abrechnungsprüfung durch die Krankenkasse selbst oder durch den MDK unterrichtet wird. Das Krankenhaus muss allerdings prüfen können, ob der Prüfauftrag der Krankenkasse rechtzeitig dem MDK erteilt worden ist. Bei einer Prüfanzeige durch den MDK ergibt sich dies ohne weiteres, weil eine solche Anzeige ohne vorher erteilten Auftrag ausgeschlossen ist. Eine Prüfanzeige durch die Krankenkasse steht der Anzeige durch den MDK demgemäß nur gleich, wenn aus der Anzeige hervorgeht, dass und mit welchem Inhalt dem MDK ein Prüfauftrag zuvor oder zeitgleich erteilt worden ist.“ (BSG, Urteil vom 27. November 2014, Az: B 3 KR 7/13 R).

Die Krankenhäuser sollten also etwaige Prüfanzeigen der Krankenkassen sehr genau darauf hin überprüfen, ob sich hieraus der konkrete Prüfauftrag an den MDK ergibt.

 

Gerne unterstützen wir Sie bei MDK-Prüfungen. Sprechen Sie uns an.

 

Ihre Ansprechpartnerin:

Sylvia Köchling

Rechtsanwältin/Fachanwältin für Medizinrecht

BPG Rechtsanwaltsgesellschaft

Tel. 0251/48204-16

E-Mail: s.koechling@bpg-muenster.de

Ihr Ansprechpartner

Rechtsanwältin Sylvia Köchling
Rechtsanwältin Sylvia Köchling
Fachanwältin für Medizinrecht
0251 - 48204-16
s.koechling@bpg-muenster.de

sekretariat@bpg-muenster.de 004925148204-0 Nevinghoff 30
Münster
Nordrhein-Westfalen
48147
Deutschland