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BSG-Urteile zur neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls

Wir analysieren die inzwischen vorliegenden schriftlichen Urteilsgründe des BSG-Urteils vom 19. Juni 2018 zur neurologischen Komplexbehandlung des Schlaganfalls und stellen die Auswirkungen für die betroffenen Krankenhäuser dar.

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Rechtsanwältin Sylvia Köchling
Rechtsanwältin Sylvia Köchling
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Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 19. Juni 2018 in zwei Verfahren aus Rheinland-Pfalz Urteile mit brisanten Konsequenzen für Krankenhäuser, die Schlaganfallpatienten behandeln, gesprochen (Az: B 1 KR 38/17 und B 1 KR 39/17). Streitgegenstand war insbesondere die Auslegung des Merkmals "höchstens halbstündige Transportentfernung" nach dem OPS-Kode 8-98b in der Fassung des Jahres 2014. Wir haben hierüber in einem Beitrag vom 30. August 2018 berichtet. Seinerzeit lag nur der Terminsbericht des BSG vor. Nachdem nun die schriftlichen Urteilsbegründungen vorliegen, greifen wir das Thema - wie angekündigt - nochmal auf.

Sachverhalte

Ein Krankenhaus in D. mit Sitz in Rheinland-Pfalz hatte in 2014 mehrere Versicherte der beklagten Krankenkassen vollstationär zur Behandlung des akuten Schlaganfalls aufgenommen. Da das Krankenhaus bestimmte neurochirurgische Eingriffe nicht selbst durchführen konnte, verlegte es die entsprechenden Patienten in ein kooperierendes Krankenhaus in T., das diese Leistungen erbrachte.

Das Krankenhaus kodierte in diesen Fällen den OPS-Kode 8-98b in der Fassung von 2014 (Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls; heute: OPS 8-981) und rechnete die DRG B69C, B70C bzw. B70D ab. Die Krankenkassen kürzten die Vergütung durch Aufrechnung gegenüber Vergütungsansprüchen des Krankenhauses für die Behandlung anderer Versicherter. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass das Krankenhaus die Strukturvoraussetzung „halbstündige Transportentfernung“ zum Kooperationspartner nach dem OPS-Kode 8-98b nicht erfülle, da diese Zeitvorgabe zumindest bei Dunkelheit mit einem Rettungshubschrauber nicht einzuhalten sei. Daher habe das Krankenhaus nur Anspruch auf geringer vergütete Fallpauschalen. Gegen die Einbehalte richten sich die Zahlungsklagen des Krankenhauses, mit denen das Krankenhaus nun auch in letzter Instanz vor dem BSG unterlag.

Die Urteile des BSG

Nach Auffassung des BSG erfüllt das Krankenhaus nicht die sogenannten Strukturvoraussetzungen, um den OPS-Kode 8-98b zu kodieren, so dass sich die Krankenkassen zurecht auf eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung des Krankenhauses berufen konnten.

Nach dem Wortlaut des OPS-Kodes 8-98b müsse ein unmittelbarer Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen bestehen. Dies könne entweder durch das Vorhalten einer eigenen Abteilung im Krankenhaus oder durch einen Kooperationspartner "in höchstens halbstündiger Transportentfernung" (Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende) erfüllt werden.

Unstreitig erfülle die Klägerin dieses Strukturmerkmal nicht, da für den Transport des Patienten jederzeit („rund um die Uhr“) regelmäßig höchstens eine halbe Stunde benötigt werden darf. Die Transportzeit von einer halben Stunde beginnt mit der Anforderung des Transportmittels und endet mit Übergabe des Patienten an das kooperierende Krankenhaus. Dieses Zeitlimit sei grundsätzlich, also regelhaft, einzuhalten. Mit der „Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende“ im Sinne des OPS-Kodes 8-98b sei die gesamte Zeit gemeint, die die Rettungskette benötige, um einen Patienten vom zunächst behandelnden Krankenhaus in die behandelnde Einheit des Kooperationskrankenhauses zu verlegen. Diese Auslegung folge aus dem Wortlaut und dem Regelungssystem.

Jedenfalls bei Dunkelheit oder schlechter Sicht könne die höchstens halbstündige Transportentfernung nicht eingehalten werden. Selbst bei Sichtflugbedingungen gebe es Anhaltspunkte dafür, dass ein Rettungshubschrauber das Zeitlimit überschreitet.

Erschwerend kam im zu entscheidenden Fall hinzu, dass die beiden Krankenhäuser keinen Kooperationsvertrag abgeschlossen hatten, so dass das BSG sogar Zweifel daran äußert, ob das Krankenhaus in T. tatsächlich ein Kooperationspartner sei. Dazu bedürfe es einer rechtlich verfestigten Kooperationsbeziehung, die vertraglich, durch Verwaltungsakt oder normativ begründet wird. Außerdem müssten organisatorische Vorsorgemaßnahmen für die Kooperation getroffen sein.

Am Ende des Urteils führt das BSG noch aus, dass es einer Krankenkasse immer möglich sei, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütungen mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen.

Urteilsanmerkungen

Leider verlässt das BSG auch mit diesem Urteil (ebenso wie mit seinem Urteil vom 19. Dezember 2017, Az.: B 1 KR 19/17 R zur geriatrischen Komplexbehandlung) seinen in ständiger Rechtsprechung geprägten Grundsatz, dass Abrechnungsvorschriften streng am Wortlaut auszulegen sind und nimmt eine Auslegung jenseits des Wortlauts am sogenannten „Regelungssystem“ vor.

Ausweislich des Wortlauts des OPS-Kodes 8-98b kommt es nämlich nur auf die Zeit zwischen dem Rettungstransportbeginn und dem Rettungstransportende an. Das BSG stellt jedoch auf die Inanspruchnahme der gesamten Rettungskette, also von der Entscheidung zur Verlegung bis zur Übergabe des Patienten an das aufnehmende Krankenhaus, ab. Dies folge aus dem Wortlaut und der "Binnensystematik des OPS".

Ferner verlangt das BSG eine rechtlich verfestigte Kooperationsvereinbarung. Auch für dieses Erfordernis findet sich kein Anhaltspunkt im Wortlaut des OPS-Kodes.

Und zu guter Letzt gibt das BSG den Krankenkassen noch den Hinweis mit auf den Weg, dass sie für die letzten vier Jahre rückwirkend die Erstattung von zu viel gezahlter Vergütung verlangen können. Diesen Hinweis werden die Kostenträger bestimmt dankbar aufgreifen. Die ersten Krankenkassen haben schon Einbehalte vorgenommen.

Auswirkungen in der Praxis

Die Rechtsprechung des BSG kann erhebliche Auswirkungen für Krankenhäuser, die Schlaganfallpatienten versorgen, haben. Vielleicht ist sogar die Versorgung dieser Patienten in ländlichen Regionen gefährdet, da die Krankenhäuser mit Rückforderungen der Krankenkassen in Millionenhöhe rechnen müssen, sofern sie das Strukturmerkmal der halbstündigen Transportentfernung nicht regelhaft erfüllen.

Praxistipp

Das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) hat sich am 1. August 2018 klarstellend dahingehend geäußert, dass sich die dreißig Minuten nur auf die Zeit beziehen, in der sich der Patient im Transportmittel befindet. Leider haben die Stellungnahmen des DIMDI keine rechtliche Verbindlichkeit, obwohl es dessen Aufgabe ist, die Inhalte der OPS zu definieren. Daher ist nun der Gesetzgeber gefragt. Eine mögliche Lösung wäre, dass die Stellungnahmen des DIMDI kraft Gesetzes eine Rechtsverbindlichkeit bekommen, so dass für Auslegungen jenseits des Wortlautes eines OPS-Kodes durch die Gerichte kein Raum mehr ist.

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