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Persönliche Leistungserbringung durch ermächtigte Krankenhausärzte

Der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung gilt nicht nur für niedergelassene Vertragsärzte, sondern auch für ermächtigte Krankenhausärzte. Verstöße hiergegen können erhebliche Folgen haben.

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Rechtsanwältin Sylvia Köchling
Rechtsanwältin Sylvia Köchling
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Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat mit Urteil vom 08.06.2016 (Az: L 3 KA 28/13) die Honorarberichtigung der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KV) in Höhe von ca. 70.000 € wegen Verstoßes eines ermächtigten Krankenausarztes gegen den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung bestätigt.

Sachverhalt

Der Kläger ist Facharzt für Augenheilkunde und als Chefarzt in einem Krankenhaus beschäftigt. Er war in dem hier streiterheblichen Zeitraum der Quartale II/2005 bis IV/2006 zugleich zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt, wobei sich der Ermächtigungsumfang auf Leistungen zur Diagnose und Therapie auf Überweisung von Fachärzten für Augenheilkunde beschränkte.

Der Kläger hatte die im Rahmen der Ermächtigung gegenüber der beklagten KV abgerechneten Leistungen nicht vollständig persönlich erbracht, sondern hierzu im Krankenhaus tätige Oberärzte und Assistenzärzte sowie eine Orthoptistin eingesetzt. Die KV kürzte daraufhin das vertragsärztliche Honorar des Klägers wegen Verletzung der Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung um 80 % und forderte das zu Unrecht vergütete Honorar vom Kläger zurück. Widerspruch und Klage blieben im Wesentlichen erfolglos.

Das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen

Das LSG Niedersachsen-Bremen bestätigte die sachlich-rechnerische Richtigstellung der KV auf der Rechtsgrundlage des § 106a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Danach stellt die KV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest. Die Prüfung zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen und satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind.

Die Abrechnungen seien - so die Urteilsbegründung - deshalb fehlerhaft gewesen, weil der Kläger diese Leistungen nicht oder nicht vollständig persönlich erbracht und damit gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung verstoßen habe. Daraus folge die Fehlerhaftigkeit der Honorarbescheide, denn für Leistungen, die unter Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung erbracht worden sind, stehe dem ermächtigten Arzt keine Vergütung zu.

Nach § 32a Satz 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) habe der ermächtigte Arzt die im Ermächtigungsbeschluss bestimmte vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben. Lediglich bei Krankheit, Urlaub oder Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder an einer Wehrübung kann er sich innerhalb von zwölf Monaten bis zur Dauer von drei Monaten vertreten lassen (§ 32a Satz 2 Ärzte-ZV).

Aufgrund der Zeugenaussagen der Assistenz- und Oberärzte stand zur Überzeugung des Gerichts fest, dass der Kläger über einen Zeitraum von mindestens zwei Quartalen regelmäßig und systematisch ärztliche Leistungen an ihm im Krankenhaus nachgeordnete Ärzte delegiert hatte. Teilweise seien sogar Untersuchungen durch eine Orthoptistin durchgeführt worden.

Damit habe der Kläger in den bei der Abrechnung für jedes Abrechnungsquartal abzugebenden Sammelerklärung unrichtige Angaben zur persönlichen Leistungserbringung gemacht. Der Kläger hätte, nachdem die KV das zu Unrecht abgerechnete Honorar zurückgefordert hatte, zur Begründung seines Honoraranspruchs detailliert darlegen und ggf. beweisen müssen, dass er die im Einzelnen abgerechneten Behandlungsleistungen vollständig und den Leistungsbeschreibungen der jeweiligen Positionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) entsprechend persönlich erbracht habe. Da ihm dieser Nachweis nicht gelungen sei, habe die KV den gesamten ursprünglichen Honorarbescheid aufheben und das dem Kläger zustehende Honorar neu festsetzen können, wobei ihr bei der Neufestsetzung ein weites Schätzungsermessen zustehe.

Konsequenzen für die Praxis

Das Urteil zeigt erneut, dass die Einhaltung des Grundsatzes der persönlichen Leistungserbringung von Vertragsärzten und ermächtigten Krankenhausärzten ernst genommen werden muss. Eine Delegation ambulanter ärztlicher Leistungen auf dafür qualifizierte Assistenzärzte ohne vorherige Anordnung und Überwachung durch den ermächtigten Arzt ist unzulässig. 

Unerheblich ist, ob eine solche Delegation allgemein üblich ist. Die obligaten Leistungsbestandteile des EBM müssen vom ermächtigten Krankenhausarzt selbst erbracht werden. Das gilt auch für die Aufklärung des Patienten, wenn diese Gegenstand der Leistungsbeschreibung ist, z.B. bei der Photodynamischen Therapie nach der Ziffer 06332 EBM.

Das Gericht weist auch darauf hin, dass ein ermächtigter Krankenhausarzt - anders als ein Vertragsarzt - keine Assistenten in der Ermächtigungsambulanz beschäftigen kann. Auch scheidet eine Kooperation mit anderen Ärzten, wie sie im stationären Behandlungsbereich normal ist, im Rahmen der Ermächtigung aus. Diese Hinweise sollten strikt beachtet werden.

Praxistipp

Das Gebot der persönlichen Leistungserbringung gilt nicht nur für die Behandlungs-, sondern auch für die Verordnungstätigkeit des ermächtigten Arztes. Derzeit stellen die gesetzlichen Krankenkassen in Niedersachsen vermehrt Regressanträge bei der Prüfungsstelle Niedersachsen. Dort wird dann unter Abgleich der Verordnung mit den Angaben des ermächtigten Krankenhausarztes in der Abrechnungssammelerklärung geprüft, ob der ermächtigte Arzt die Verordnung persönlich unterschrieben hat oder eine autorisierte Vertretung gemäß § 32a Satz 2 Ärzte-ZV die Verordnung ausgestellt hat. Ist das nicht der Fall, drohen dem ermächtigten Arzt Regressforderungen in ggf. nicht unerheblicher Höhe.

Verstöße gegen den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung können übrigens nicht nur zu Honorarrückforderungen der KV führen, sondern haben in der Regel auch statusrechtliche Konsequenzen in Form eines Disziplinarverfahrens der KV bis hin zum Widerruf der Ermächtigung.

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