Bild: Steine

Erfahrung schafft Vertrauen

Was ist ein Reha-Notfall-Krankenhaus?

Steht im Anschluss an die Krankenhausbehandlung kein Reha-Platz zur Verfügung, kann das Krankenhaus ausnahmsweise eine "Reha-Notfall-Behandlung" erbringen.

Ihr Ansprechpartner

Rechtsanwältin Sylvia Köchling
Rechtsanwältin Sylvia Köchling
Fachanwältin für Medizinrecht
0251 - 48204-16
s.koechling@bpg-muenster.de

Erbringt ein Krankenhaus bei einem Versicherten stationäre medizinisch notwendige Reha-Notfallbehandlung, weil im Anschluss an die Krankenhausbehandlung kein Reha-Platz zur Verfügung steht, hat es gegen den zuständigen Reha-Träger Anspruch auf Krankenhausvergütung (Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 19.11.2019 - B 1 KR 13/19 R).

Der Fall

Die Klägerin, ein nach § 108 SGB V zugelassenes Plankrankenhaus, behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten, der aus der gesetzlichen Rentenversicherung eine Vollrente wegen Alters bezog, wegen einer chronischen obstruktiven Lungenkrankheit in der Zeit vom 07.12.2009 bis 27.01.2010 (insgesamt 52 Tage). Im Anschluss an den stationären Krankenhausaufenthalt hatte die Beklagte eine Anschlussheilbehandlung (AHB), vorzugsweise in einer Lungenfachklinik, bewilligt.

Der Versicherte bedurfte ab dem 17.01.2010 keiner stationären Krankenhausbehandlung mehr, wohl aber ohne Behandlungsunterbrechung einer stationären Reha mit laufender ärztlicher Betreuung in einer pulmologisch ausgerichteten Reha-Einrichtung. Da ein entsprechender Reha-Platz erst ab dem 27.01.2020 zur Verfügung stand, entließ die Klägerin den Versicherten am 27.01.2010 aus der stationären Behandlung zur nahtlosen Aufnahme in der Reha-Einrichtung.

Die Beklagte vertrat die Auffassung, dass die Krankenhausbehandlung ab dem 42. Tag wegen Überschreitens der Oberen Grenzverweildauer nicht mehr erforderlich gewesen sei und forderte einen Betrag von ca. 10.000 € von der Klägerin zurück, indem sie gegenüber unstreitigen Vergütungsforderungen der Klägerin für die Behandlung anderer Versicherter aufrechnete. Die Klägerin wand hiergegen ein, dass der Versicherte zwar schon vor Erreichen der OGVD in die Reha-Einrichtung hätte verlegt werden können. Da dort jedoch zeitnah kein Behandlungsplatz zur Verfügung gestanden habe, sei die stationäre Behandlung weiterhin aus medizinischen Gründen erforderlich gewesen.

Das Urteil des BSG

Das BSG bejahte den Vergütungsanspruch des Krankenhauses. Rechtsgrundlage sei § 76 Abs 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), der entsprechend auf Reha-Notfallbehandlungen anzuwenden sei. Gemäß § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V dürfen Versicherte andere Ärzte als die in § 76 Abs 1 Satz 1 SGB V genannten Vertragsärzte und weiteren Leistungserbringer im ambulanten Versorgungsbereich einschließlich der ambulanten Operationen nur in Notfällen in Anspruch nehmen. Damit wolle der Gesetzgeber die Versorgung der Versicherten im medizinischen Notfall zusätzlich durch nicht zugelassene, aber akut behandlungsbereite ärztliche Leistungserbringer absichern. Der Grundsatz der Sicherstellung notwendiger ärztlicher Versorgung sei auch auf den stationären Versorgungsbereich anwendbar. In Notfällen hätten Versicherte nicht nur Anspruch auf kurative Krankenhausbehandlung, sondern auch auf stationäre medizinische Reha-Behandlung. Für das Recht der medizinischen Reha bestehe eine planwidrige Regelungslücke, die duch die entsprechende Anwendung des § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V geschlossen werden könne, denn schließlich ginge es auch bei stationärer medizinischer Reha im Einzelfall um unverzichtbare ärztliche Leistungen, die im Notfall auch nicht zugelassene Leistungserbringer sicherstellen könnten.

Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses richte sich unmittelbar gegen den Reha-Träger und bemesse sich der Höhe nach nach der Vergütung, die das Krankenhaus für einen kurativen Notfall erhält. Schließlich könne es dem Krankenhaus nicht zugemutet werden, anstelle seiner durch den Versorgungsauftrag bestimmten Leistungsstruktur im Notfall spezifische stationäre medizinische Reha-Leistungen anzubieten.

Daher habe die Klägerin als ein nicht zur stationären medizinischen Reha zugelassenes Krankenhaus gegen den Reha-Träger für die Dauer der Notfallbehandlung Anspruch auf Vergütung nach denselben Grundsätzen, die für zugelassene Krankenhäuser gelten.

Auswirkungen auf die Praxis

In den Urteilsgründen heißt es wörtlich: "Die entsprechende Anwendung der Notfallregelung ist aber kein Mittel für den Versicherten oder das weiterbehandelnde Krankenhaus, um eine für rechtswidrig erachtete Entscheidung des Reha-Trägers über den Reha-Bedarf zu unterlaufen: Hiergegen steht dem Versicherten Rechtsschutz einschließlich der Erstattungsregelungen offen." Dies ist ein deutlicher Fingerzeig, wonach ein Akutkrankenhaus nur ausnahmsweise als Reha-Notfall-Krankenhaus von der Regelung des § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V Gebrauch machen kann. Im entschiedenen Fall war ein solcher Ausnahmefall zu bejahen, weil der Patient mangels Versorgung nicht nach Hause entlassen werden konnte und weder eine Kurzzeitpflegeeinrichtung noch eine auf die Erkrankung spezialisierte Reha-Einrichtung unmittelbar zur Verfügung stand.

Wie man sieht, "mahlen die Mühlen des Gerichts langsam": Bis zur Entscheidung des BSG und der hier streitigen Aufrechnung der beklagten Krankenkasse sind fast zehn Jahre vergangen. Da mag es das klagende Krankenhaus vielleicht etwas trösten, dass der Zahlungsanspruch mit vier Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu verzinsen ist.

Ihr Ansprechpartner

Rechtsanwältin Sylvia Köchling
Rechtsanwältin Sylvia Köchling
Fachanwältin für Medizinrecht
0251 - 48204-16
s.koechling@bpg-muenster.de

sekretariat@bpg-muenster.de 004925148204-0 Nevinghoff 30
Münster
Nordrhein-Westfalen
48147
Deutschland